各種手続き

申請書一覧

健康保険の資格関連

被保険者や、被扶養者の氏名などに変更があるとき

被保険者や、被扶養者の氏名などに変更があるとき

書式名 書式 記入例
諸事項変更(訂正)届

結婚したときや子どもが生まれたときなど、被扶養者に異動(増減)があるとき

結婚したときや子どもが生まれたときなど、被扶養者に異動(増減)があるとき

書式名 書式 記入例
被扶養者(異動)届
被扶養者現況申立書
居所届
  • ※被保険者資格取得・被扶養者認定申請時に住民票住所と居所が異なる場合に提出

被保険者や被扶養者の住所に変更があったとき

被保険者や被扶養者の住所に変更があったとき

書式名 書式 記入例
住所変更届

退職後も当組合に加入したいとき

退職後も当組合に加入したいとき

書式名 書式 記入例
任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者の資格を喪失するとき

任意継続被保険者の資格を喪失するとき

書式名 書式 記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
再就職による健康保険被保険者資格取得の連絡

資格確認書等を紛失し返納できないとき

書式名 書式 記入例
資格確認書等滅失届

資格取得、喪失などの証明書を発行してもらいたいとき

書式名 書式 記入例
証明依頼

組合が業務停止しているとき、金庫に資格や限度額適用の証明を依頼するとき

書式名 書式 記入例
資格・限度額証明書 交付申請書

マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

書式名 書式 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

「資格確認書」の交付・再交付を申請するとき

「資格確認書」の交付・再交付を申請するとき

書式名 書式 記入例
資格確認書(再)交付申請書

「資格情報のお知らせ」の再交付を申請するとき

「資格情報のお知らせ」の再交付を申請するとき

書式名 書式 記入例
資格情報のお知らせ再交付申請書

DV被害のため、加入者または加入者であった者がオンライン資格確認等に関連する資格情報等を非表示に設定したいとき、または設定を解除したいとき

書式名 書式 記入例
オンライン資格確認等に係るDVフラグ設定・解除申請書

給付関連

たてかえ払いをしたとき

たてかえ払いをしたとき

書式名 書式 記入例
療養費支給申請書

はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき

はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき

書式名 書式 記入例
療養費支給申請書(はり・きゅう用)(A4・1枚)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)(A4横・3枚)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(A4・1枚)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(A4横・3枚)

病気やけがで働けないとき

病気やけがで働けないとき

書式名 書式 記入例
傷病手当金支給申請書

高額な医療費が見込まれるとき

高額な医療費が見込まれるとき

書式名 書式 記入例
健康保険限度額適用認定申請書

出産したとき

出産したとき

書式名 書式 記入例
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)

出産のため会社を休んだとき

出産のため会社を休んだとき

書式名 書式 記入例
出産手当金支給申請書

亡くなったとき

亡くなったとき

書式名 書式 記入例
埋葬料(費)支給申請書

移送したとき

移送したとき

書式名 書式 記入例
移送費支給申請書

保健事業関連

人間ドック・PET健診を受けたいとき

人間ドック・PET健診を受けたいとき

書式名 書式 記入例
人間ドック申込書
PET健診申込書
【償還払い制度】健康診断補助金支給申請書

乳がん・子宮がん検診を受けたとき

乳がん・子宮がん検診を受けたとき

書式名 書式 記入例
乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書

特定健診を受けるとき

特定健診を受けるとき

書式名 書式 記入例
「特定健康診査受診券」発行申込書
特定健診 標準的な質問票
「特定健康診査受診券」再発行願

禁煙外来を受診するとき

禁煙外来を受診するとき

書式名 書式 記入例
禁煙外来補助エントリーシート
禁煙外来補助金支給申請書

歯科健診を受けるとき

歯科健診を受けるとき

書式名 書式 記入例
歯科健診申込書